Screening dilemmaer

Det har vært masse diskusjon om man skal eller ikke skal anbefale obligatoriske øyenundersøkelser for å få registrert valper i NSHK sine valpeformidlinger. Å avle friske, rasetypiske, gode sledehunder med supert gemytt er ikke enkelt, og krever en balansert vurdering av veldig mange faktorer. Noen avler svært selektivt, og veldig mange gjør ikke det. Jo mer man tester bikkjene i det virkelige livet, overfor de kravene vi stiller til en god hund, desto sikrere er vi. “Real life” utfordringer  sier  mye om genetikken vi har i hundene våre, og slike observasjoner bør være det viktigste kriteriet for avl.

Jeg tar et prinsipielt, biomedisinsk skritt inn i dette likevel:

Screening – eller forbyggende helseundersøkelser på friske individer, kan gjøres. Man ønsker at slike tester skal være samfunnsøkonomisk forsvarlige. Altså at de samlede kostnadene for selve screeningen av alle de friske dyrene (menneskene) skal gi en gevinst i form av påvisbar bedre helse.

Ofte ønsker man at det man screener for enten skal være ganske hyppig forekommende, slik at man finner mange nok uten å undersøke utrolig mange, eller man leter etter sykdommer som er veldig alvorlig, slik at gevinsten er at man sparer viktige livsår,  eller man bruker tester som er blillige, eller har høy forutsigbarhet på sykdommen.

For tester som man skal ta for å selektere i  arv, må en stille noen flere krav: Man må vite en del om sykdommens arvbarhet, og man må vite hvor stor andel av sykdomsforekomsten som skyldes miljø. Som oftest er det samhandling mellom genetikk og miljø som gir sykdom, men noen få sykdommer har en mer entydig genetikk. Man må også vite noe om den testen man velger er en test for sykdommen i seg selv, eller for et trekk som kanskje gir økt risiko for sykdommen. Man bør vite arvegangen, og hvor stor økt risiko man derved får dersom f eks begge foreldre har det trekket man tester for.

For å vite hvor vanlig en sykdom er i befolkningen, må en gjøre befolkningsbaserte undersøkelser, utført på et representativt utvalg av befolkningen (av bikkjer, f eks). Hvis en velger et ustsnitt av befolkningen som på forhånd har økt risiko, kan en ikke slutte til hele befolkningen.

Dessverre er det slik at mange ønsker helseintervensjoner som hopper bukk over disse strenge kravene til underøkelser. Vi overdriver forekomst av en sykdom fordi vi selv har sett fem som ble syke (men ikke ser de 95 som ikke ble det), eller vi tenker årsak-virkning der dette rett og slett ikke lar seg etterprøve. Vi vet fremdeles ikke hvor utbredt grå og grønn stær er i SH i Norge. Sykdommene finnes, men hva skal vi kalle hyppig nok til å anbefale at alle man avler på skal testes? Hva hvis anbefalingen for avl er for streng, slik at man utelukker for mange hunder med andre gode egenskaper fra avl? Hva hvis den er for mild, slik at det vil oppstå sykdom til tross for at man har undersøkt? Og hva er verst av disse to?

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

På det nåværende stadium av kunnskap vedrørende øyenundesøkelser, altså øyenlysning og gonioskopi, synes jeg ikke vi vet nok. Det kan se ut som det er større grunnlag for å anmode om øyenlysning enn gonioskopi, fordi katarakt (grå stær) nok er noe hyppigere enn f eks grønn stær. Grønn stær er kanskje noe mer alvorlig for hunden, men mindre vanlig.

Problemet med testene er litt ulike: Øyenlysning har en usikkerhetsfaktor knyttet til alderen på bikkja. Undersøker en for tidlig / for unge bikkjer, vil noen av de som bærer på arvelig grå stær, enda ikke ha utviklet symptomer på sykdommen. Øyenlysningen ser altså etter tidlige symptomer på aktuell sykdom, og er således ikke en test på risikofaktor. Det at vi kan komme til å avle på en som er øyenlyst fri, men som kommer til å utvikle sykdom seinere, kalles “falsk negativ test”. Du tror bikkja er frisk, men den er egentlig ikke det. Det er et av mange problemer med screningtester.

julussregn atv 004

Gonioskopi undersøker både for sykdom (grønn  stær) og for ulike grader av risiko for sykdom. Problemet med denne testen er at den ikke kan si hvor stor risikoen for å utvikle grønn stær faktisk er for de som man “finner noe” (trange vinkler osv) på. De fleste med litt trange vinkler vi antagelig leve helt normale liv og aldri bli syke. Og hvor stor risiko (absolutt og relativ)  skal man sette: tåler man 10 % risiko? 1 % risiko? 0,1 % risiko? Antagelig er vi ulike der. Derfor er avlsrådene etter en slik test vanskelige å si noe om. De engstelige vil utelukke alle som “har noe” fra avl, de overkjekke vil avle uansett. For det finnes ikke entydige råd.

Jeg synes vi skal ta øyensykdom alvorlig, og jeg synes det er helt greit å anbefale folk å teste de bikkjene de skal avle på, slik at vi får noe mer kunnskap. Men jeg synes ikke man indirekte, ved å kreve dem – skal si at slike tester er så gode at de må være obligatorisk, for så gode er de ikke. Og jeg synes ikke vi kan gi strenge avlskrav ut fra disse testene før vi vet mer.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Det er også et annet aspekt her. Hvis man stoler mer på helsetester enn på egne observasjoner, erfaring og egen sunn fornuft, kan noen oppdrettere som mangler de bruksbaserte kunnskapene  eller hopper over dem, bli sett på som bedre oppdrettere enn de som er svært nøye med sin utvelgelse av avlsdyr.

Vi kan rett og slett få flere “korrekt etter boka ” avl av valper enn faktisk “etter valp i hus 002dokumentert  GODE avlsdyr-valper”. Og det er også en avveining vi må tenke grundig gjennom. Hva er essensielle trekk ved SH vi ønsker at skal være i forsetet, og hva skal være ønskelige, men ikke absolutte ting å ta med i avlspuslespillet? Og hvem skal BESTEMME det? Det er like farlig å overestimere risiko som å underestimere det. Screeningprogrammer skal ikke igangsettes av de som er veldig på hugget. De skal igangsetting etter nøktern og statistisk informert dokumentasjon. Veldig mange screeningprogrammer har lovet mer enn de holder. Noen fungerer bra. Noen ikke.

Og vi har mange uløste problemer. Et av dem er: Inter-rater reliabilitet, f eks.  Det vil si at om veterinær A finner noe hos bikkja di, så bør det være stor sannsynlighet for at veterinær B finner det samme. Og: hvis noen finner mye feil og andre lite på samme hunder, hvem har da rett, hva er “gullstandarden”?

Jeg skulle gjerne hatt tall på en del av dette.

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s